当センターにおきましては、インフォームド・コンセントの理念を踏まえ、診療情報を患者と医療従事者等が共有することによって、相互に信頼関係を深めながら治療効果の向上を図り、より質の高い医療を実現することを目的とし、診療記録の開示を実施しております。開示申請をご希望の方は、申込書と必要書類をご持参のうえ、当センター窓口で申請を行ってください。申請を受けてから15日以内に開示の可否を決定しますが、「山鹿市民医療センター診療情報提供に関する取扱基準」に基づき開示を行わない場合もございますのでご了承願います。また、開示方法に応じ所定の手数料を負担していただきます。予めご承知おきのうえ、申請をされるようお願いいたします。

月曜日から金曜日までの午前8時30分から午後4時まで
※休診日（土・日・祝・年末年始（12月29日～1月3日））は除きます。

開示申請の対象となる方は、原則として患者本人に限ります。
ただし、下記に該当される方は必要な要件を満たした場合に限り、特例として申請することができます。

• 成年被後見人の法定代理人
• 未成年者の法定代理人
• 実質的に患者のケアを行っている三親等以内の親族又はそれに準ずる者
• 患者本人が死亡されている場合の遺族（配偶者・子・父母及びこれに準ずるもの）

※上記２・３の場合は、患者が１５歳以上で、合理的判断ができない状態にある場合を除き、当該患者の同意が必要です。

開示申請される方が診療記録の開示申込書を記載の上、受付に提出してください。
注：下記からダウンロードください。

診療記録の開示申込書

申請者が患者ご本人の場合	• 申請者の公的機関発行の身分証明書 • 当センター書式の診療記録の開示申込書
申請者が患者の家族等の場合	• 申請者の公的機関発行の身分証明書 • 患者との続柄を証明できる書類（例：戸籍謄本） • 当センター書式の診療記録の開示申込書
申請者が法定代理人等の場合	• 申請者の公的機関発行の身分証明書 • 委任状もしくは公正証書等 • 当センター書式の診療記録の開示申込書
申請者が弁護士・保険会社の場合	• 患者の委任状もしくは同意書

診療記録の種別	手数料 (消費税別途)
診療記録の謄写(紙)	白黒：1枚につき10円
レントゲン・CT・MRI等画像の複写(CD-R、DVD-R)	1枚につき500円
文書（医療照会文書、カルテの不存在証明書等）	5,000円

開示の対象は、診療録、手術記録、麻酔記録、各種検査記録、検査成績表、エックス線写真、看護記録、その他患者の身体状況、症状等について作成、記録された書面、画像等です。

開示の準備ができましたら、診療記録の開示申込書に記載された連絡先にご連絡いたします。申請者本人が来院ください。診療記録開示に要する手数料を徴収の上、診療記録の写し交付します。
※申請者以外の方が受取に来られた場合、診療記録の写しは交付しません。

ご不明な点等がありましたら、以下までお問い合わせください。

【個人情報に関する問い合わせ先】　山鹿市民医療センター医事課
熊本県山鹿市山鹿511　ＴＥＬ：0968-44-2185（代表）