がん総合的医療チーム

がんの外科手術

 山鹿市民医療センター外科では、2016年より熊本大学消化器外科から派遣された4名の医師により診療を行っています。従来の消化管外科、一般外科に加えて、2016年4月から肝胆膵領域悪性疾患の外科治療が可能となりました。さらに2017年4月からは、腹腔鏡下消化管癌手術を強化しました。

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消化管外科

消化管癌

 消化管とは、一般に口腔、咽頭から、食道、胃、小腸、大腸(結腸・直腸)、肛門と続く管状の臓器をいいます。消化管癌とは、消化管に発生する癌を指します。外科で治療対象とする消化管は食道から肛門までです。
 当院外科では、特に集学的治療体制を要する食道癌を除く、胃癌、大腸癌(結腸癌、直腸癌)や稀ですが小腸癌、その他に各消化管に発生する消化管間質腫瘍(GIST)など、消化管悪性腫瘍の治療に対応しています。2017年の癌の死亡率の調査で、胃癌は男性が2位、女性で4位、全体では3位です。大腸癌は男性が3位、女性で2位、全体では2位となっています。消化管外科では、胃癌や大腸癌を多く担当します。

消化管がんの集学的治療

 検診の異常や有症状から精査を行い、診断に至ります。当院では、診断や術前の精査は消化器内科医を中心に行っています。消化器内科医と術前の画像を評価した放射線科医、そして我々外科医を交えたカンファレンスを毎週開催し、より専門的な検討を行っています。また、全身の検索を行い、体力や基礎疾患(持病)について確認します。必要があれば、循環器科、呼吸器科、代謝内科などの内科医と連携して、術前から周術期の管理を行います。喫煙者に対しては、術後の創治癒遷延や肺炎発症などを予防する観点から術前1ヶ月ほどの禁煙を指導しています。
 胃癌と大腸癌の手術が主となります。胃癌、大腸癌に対しては、病期(癌の進行の程度)や病変の部位などから手術の適応や術式の選択を行います。基本的には、治療ガイドラインに沿って術式の選択を行っていますが患者様の術後のQOL (Quality of Life: 生活の質)についても十分に検討を行い最終決定しています。低侵襲手術である腹腔鏡手術にも積極的に取り組んでいます。手術適応と術式が決定した後に、患者様・御家族に治療方針と治療内容の説明を行い、その後に手術日を決定しています。入院までの注意点や入院後の案内を行い、入院に備えていただきます。

消化管外科での取り組み

I.大腸癌同時性肝転移症例に対する腹腔鏡下同時切除

 大腸癌の診断がついた時点で遠隔臓器転移を有するいわゆるStageIV大腸癌症例に対するConversion therapyに積極的に取り組んでいます。当院外科の強みである肝臓外科とコラボレーションして、腹腔鏡下大腸癌・肝転移同時切除を行っています。

症例提示

56歳女性。横行結腸癌(肝彎曲部2型病変)同時性肝転移(肝S8)+傍大動脈リンパ節転移を認め当院へ紹介となりました。B-mab+XELOX 3コース施行で著効を示し、PETでもnear CR(図1)となりました。腹腔鏡下肝部分切除術+右半結腸切除術を施行しました(図2−4)。手術時間は8時間25分、出血量は50g。術後14日目で退院となりました。原発巣、肝転移巣ともに病理学的CRでした。
術後の創部を供覧します(図5)。極めて高い整容性です。

図1 化学療法前後の画像評価

図1 化学療法前後の画像評価

図2 術前シミュレーション

図2 術前シミュレーション

図3 術中写真

図3 術中写真

図4 摘出標本

図4 摘出標本

図5 術後の創部

図5 術後の創部
II.LECS

 LECSとは、Laparoscopic and Endoscopic Cooperative Surgery の略であり、腹腔鏡手術(外科)と消化器内視鏡手術(内科)の合同手術の総称です。今までに様々な手技によるLECSが報告されています(図1)。当院においても、適応病変に対しては外科と消化器内科が協働して行っています。一般に、リンパ節郭清が不要な病変に対する局所切除に適しており、胃の粘膜下腫瘍(SMT)の切除がいい適応となります。

症例提示

 79歳女性。以前より上部消化管内視鏡検査で胃体中部前壁に1cm程度の胃粘膜下腫瘍(SMT)を指摘され経過観察されていました。増大傾向あり(図2)当院消化器内科に紹介となり、EUS-FNABで消化管間質腫瘍(GIST)の診断となり切除目的に外科紹介となりました。内腔突出型のため(図3)、胃の漿膜面からの腫瘍の正確な位置や大きさ等の確認が困難であり、消化器内視鏡で管腔内からのアプローチも併用する方針となり、LECSを施行しました(図4)。手術時間は3時間20分、出血量は20g、術後2日目より食事開始して術後9日目に退院となりました。

図1 様々な「LECS」

図1 様々な「LECS」

図1 様々な「LECS」

図2 増大する胃粘膜下腫瘍

図2 増大する胃粘膜下腫瘍

図3 術前画像診断

図3 術前画像診断

図4 術中写真

図4 術中写真
III.直腸癌に対する腹腔鏡下側方リンパ節郭清

 大腸癌研究会プロジェクト研究における直腸癌2,916例の分析では,腫瘍下縁が腹膜反転部より肛門側にあり、かつ、固有筋層を超えて浸潤している癌の側方リンパ節転移率は20.1%(側方郭清例のみ)であったと報告されています。この適応のもと側方郭清を行うと、骨盤内再発リスクは50%減少し、5年生存率は8~9%改善すると予測されています。大腸癌診療ガイドラインでは、術前または術中診断で側方リンパ節陽性の場合は側方リンパ節郭清を行うことを強く推奨されています。当院では、適応となる症例に対する側方リンパ節郭清を行っています。

症例提示

67歳男性。肛門痛を主訴に近医受診し直腸診で直腸癌を疑われ当院へ紹介となった。直腸病変は、肛門縁から約1cmに半周性の2型病変を認めた(図1, 2)。他に、S状結腸にも全周性の病変を認めました(図3)。腹腔鏡下に腹会陰式直腸切断術と両側側方リンパ節郭清を施行しました(図4)。

図1 下部消化管内視鏡検査

図1 下部消化管内視鏡検査

図2 造影CT

図2 造影CT

図3 CTコロノグラフィー

図3 CTコロノグラフィー

図4 側方郭清術中写真

図4 側方郭清術中写真
IV.近赤外線蛍光診断法を用いた腸管血流評価

 消化管手術において特に避けたい合併症として、吻合部の縫合不全があります。吻合部とは腸管を切除した後につなぎ合わせた部分のことを言い、縫合不全とはそのつなぎ目が漏れることを言います。大腸手術における縫合不全についての報告は様々ありますが、特に、下部直腸における低位前方切除術(より肛門に近い場所での吻合)後の吻合部縫合不全の発生率は、約10%弱とされています。縫合不全の原因としては、吻合部の過度な緊張や吻合機器の使用法、患者側の併存疾患など複数の要因が挙げられますが、そのうちの一つに吻合部の腸管血流の不足が挙げられます。
 以前から、吻合部の血流の有無については、吻合予定部の腸管の色調などから判断していました。しかし、平成30年4月の診療報酬改正により、保険診療内で手術中に試薬を用いた蛍光測定等により消化管の血流確認を行うことができるようになりました。当院でも導入し活用しています。試薬としては、インドシアニングリーン(ICG)を用います。以前から、肝機能評価のために用いてきた試薬です。吻合を予定している部分の血管の処理を終えた後に、ICG溶液を静脈注射します。近赤外光下にICGの蛍光を観察可能なモニター装置で観察すると、約30秒~1分後に腸管が蛍光されて腸管血流が観察できます(図1)。この方法について報告している論文では、良好な血流が観察できた群では吻合部の縫合不全は発生しなかったと報告されています。当院では、2018年4月以降1年間で、10例の症例で利用しています(図2)。良好な血流が観察できた症例では吻合部の縫合不全は認めていません。NCD data(2011-2013年の3年間)では、右半結腸切除術と低位前方切除術の縫合不全の発生率は、それぞれ1.7%と9.4%とされており、良好な成績と考えています。

図1 ICG蛍光法による血流評価(当院症例:低位前方切除術)

図1 ICG蛍光法による血流評価(当院症例:低位前方切除術)

ICGを静注した上で、吻合を予定している部分の腸管血流(緑に光る部分)を近赤外光下に確認しました。血流のない部分は蛍光を確認できません。

図2 当院でICG蛍光法を利用した10例

図2 当院でICG蛍光法を利用した10例

肝胆膵外科

I. 肝癌集学的治療グループ

 2016年4月に肝癌集学的治療グループを立ち上げて3年が経過しました。原発性および転移性肝癌に対する腹腔鏡を含む肝切除術、ラジオ波凝固療法、肝動注・肝動脈化学塞栓療法、全身化学療法による集学的治療が可能です。並行してウイルス性肝炎をはじめとした背景肝の治療も行っています。2019年3月までに、肝切除64例、ラジオ波やマイクロ波による局所焼灼療法59例、肝動脈化学塞栓療法123例を行いました。

山鹿市民医療センターでの肝がん治療数の年次別推移
グラフ:山鹿市民医療センターでの肝がん治療数の年次別推移

1) 肝細胞癌

 従来、我が国ではB型肝炎やC型肝炎などのウイルス性肝炎に起因した肝癌が多かったのですが、最近ではウイルス性肝炎のない、いわゆるメタボ肝癌が増加しています。

グラフ:山鹿市民医療センターでの肝がん治療数の年次別推移

 山鹿市民医療センターにおける2017年度の肝細胞癌の約半数がメタボ肝癌であり、さらにその半数が糖尿病を有していました。当院糖尿病内科や消化器内科の医師と協力して、メタボ肝癌の早期発見・治療に努めています。肝癌の治療では肝切除術、腹腔鏡・胸腔鏡下肝切除、ラジオ波焼灼療法、肝動脈化学塞栓療法、化学療法を癌の進行度と肝予備能の両面を考慮して選択しており、そのすべてを当院で施行可能です。その中で手術療法は、肝切除と手術的焼灼療法になります。低悪性度の肝腫瘍に対しては腹腔鏡下手術を取り入れ、患者様の負担軽減と早期退院を目指しています。

肝癌に対する腹腔鏡や胸腔鏡によるラジオ波焼灼療法
A.腹腔鏡下に胆嚢を圧排して穿刺治療中
B.胸腔鏡下に横隔膜を切開して、前方視型エコーを使用して穿刺治療中

図AB

肝癌に対する腹腔鏡下肝外側区域切除

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 肝切除例としては、緊急の肝動脈化学塞栓療法後に肝切除を行った症例や門脈塞栓術後に肝切除を行った大型肝細胞癌症例を経験しました。

緊急の肝動脈化学塞栓療法後に肝切除を行った肝細胞癌破裂症例-1
A.腫瘍部のCT(動脈相)、B.腫瘍部のCT(門脈相)、C.出血部のCT
肝臓の左尾状葉に肝細胞癌(青矢印)を認め、血性腹水(赤矢印)を伴っていました。

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緊急の肝動脈化学塞栓療法後に肝切除を行った肝細胞癌破裂症例-2
A.治療前の血管造影、B.治療後の血管造影、C.治療後の単純CT
肝動脈化学塞栓両方により腫瘍の血流(↓)は完全に消失しました。
術後1週間目のCTでは腫瘍部に塞栓物質が充満し、腹腔内出血は消失しています。

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緊急の肝動脈化学塞栓療法後に肝切除を行った肝細胞癌破裂症例-3
造影CT画像を元にVINCENTによる術前シミュレーションを行いました。

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緊急の肝動脈化学塞栓療法後に肝切除を行った肝細胞癌破裂症例-4
左尾状葉切除術を行いました。手術時間4時間30分、出血量150mlで合併症なく退院されました。1年後に再肝切除を行い、約3年間外来で観察中です。

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門脈塞栓術後に肝切除を行った大型肝細胞癌症例-1
A.腫瘍部のCT(門脈相)、B.門脈塞栓術後の門脈造影、C.門脈塞栓術後の造影CT
右肝に12cm大の巨大肝細胞癌を認めた(赤矢印)を認めた。
門脈塞栓術により、右門脈は閉塞している。

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門脈塞栓術後に肝切除を行った大型肝細胞癌症例-2
A.門脈塞栓術前、B.門脈塞栓術後
門脈塞栓術によりVINCAT™から算出した拡大右肝切除術後の切除率は43%から54%に低下したため、安全な手術が可能となった。

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門脈塞栓術後に肝切除を行った大型肝細胞癌症例-3
門脈塞栓術後に拡大右肝切除を行った。術後は合併症なく経過した。
治療切除が可能であり、術後2年間再発なく生存されている。

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2) 大腸癌肝転移

 大腸癌肝転移では最近の化学療法や分子標的治療の進歩により、切除不能症例が高率に切除可能になることが知られています。当科での大腸癌肝転移手術数の年次別推移を示します。年々治療例が増えています。さらに肺転移合併例にも肺切除やラジオ波焼灼療法を積極的に行っています。

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異時性の大腸癌肝転移、肺転移症例に対して、化学療法後に肝切除と肺切除を行った症例を提示します。この症例は玉名地区からのご紹介であり、県北でのコラボレーションが進んでいます。大腸癌の原発巣、肝転移巣ともに進行度によっては腹腔鏡下の切除が可能です。

化学療法後に肝切除と肺切除を行った大腸癌肝転移症例-1
VINCAT™で肝両葉に5個の大腸癌肝転移を認めた、導入化学療法後に紹介となった。

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化学療法後に肝切除と肺切除を行った大腸癌肝転移症例-2
2ヵ所に分けて肝切除を行った。根治的な切除が可能であった(手術時間 6時間、出血量 100ml)。
2ヶ月後に腹腔鏡下低位前方切除術を行った。(出血量 100ml)

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化学療法後に肝切除と肺切除を行った大腸癌肝転移症例-3
肝切除後1年半後に単発の肺転移を認めた。3ヶ月観察を行い、手術を行った。

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化学療法後に肝切除と肺切除を行った大腸癌肝転移症例-4
胸腔鏡補助下に肺部分切除術を行った(出血量200ml)。
左が胸腔鏡所見、右が切除標本を示す。3回の手術の術中出血量はすべて100ml以下であった。

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腹腔鏡下に治療をおこなった大腸癌同時性肝転移症例
A.大腸癌の術前CTコロノグラフィー画像、B.肝転移に対する腹腔鏡下肝切除の術中写真

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III. 胆道癌・膵癌

 胆道癌・膵癌に対しては、厳密な術前検査や審査腹腔鏡を行い、安全かつ根治的な切除を心がけています。膵癌と肝門部胆管癌の切除例を示します。いずれも治癒切除で長期生存が期待されます。低悪性度症例には積極的に腹腔鏡手術を行っています。切除不能症例には化学療法や放射線療法を中心とした集学的治療に取り組んでいます。

膵体尾部切除と術後化学療法を行った膵癌症例
膵体部に主膵管の閉塞を伴う膵癌も認めました(矢印)。
リンパ節郭清を伴う膵体尾部切除と術後化学療法を行い、約2年間無再発生存中です。
A.MRIによる膵管造影、B.内視鏡エコーによる膵腫瘍像、C.切除標本

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門脈塞栓術後に拡大右肝切除を行った肝門部胆管癌-1
A.入院時造影CTで右胆管優位の肝門部胆管癌を認めました(↓)。
B.C.左胆管のドレナージのみでは減黄できなかったため、3本のERBDを挿入しました(↓)。

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門脈塞栓術後に拡大右肝切除を行った肝門部胆管癌-2
右門脈閉塞術後に右門脈は完全に閉塞しており、残肝体積は34%から42%に増大しました。

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門脈塞栓術後に拡大右肝切除を行った肝門部胆管癌-3
右肝切除+尾状葉全切除+肝外胆管切除・リンパ節郭清+胆管空調吻合を行いました
(手術時間8時間40分、出血量700g、無輸血)。組織学的な治癒切除が得られました。

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門脈塞栓術後に拡大右肝切除を行った肝門部胆管癌-4
治療経過と総ビリルビン値の推移を示します。内視鏡的ドレナージにより速やかに減黄しました。
術後は順調で9ヶ月間、無再発生存中です。

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肝胆膵疾患の腹腔鏡手術
腹腔鏡下の肝切除術、膵切除術とともに拡大視効果と気腹圧によって出血量が減少することが多施設の大規模試験で確認されました。さらに術後合併症の減少や在院日数の短縮が可能です。
A.腹腔鏡肝切除の術中写真、B.腹腔鏡膵切除の術中写真、C.完全腹腔鏡下肝切除の術創

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産婦人科

 当院産婦人科では子宮頸癌と子宮体癌における前癌病変、初期病変に対する以下の手術療法が可能です。妊孕性温存の希望がある場合や進行癌が予測される場合には、高次医療機関にご紹介いたします。

子宮頚部前癌病変(子宮頚部異形成)~子宮頚部Ia期まで
年齢や挙児希望の有無、病巣の範囲や位置、合併症などを考慮して手術方法を決定します。

円錐切除術

この手術の目的は病変部を含めて子宮頸部を円錐状に切除することにより、診断を確定することと同時に、どの程度の治療が必要であるのかを明らかにすることにあります。子宮頸部円錐切除術後の病理検査の結果、病変の取り残しがなければ追加の治療は通常は不要です。ただし、術後も外来で経過をみる必要はあります。手術検体の病理診断によっては追加治療が必要となることもあります。方法:砕石位(内診のときの体勢)で行う腟式の手術で開腹はしません。子宮頚部を、コールドナイフ法もしくは超音波メスにより円錐形に切除します。手術時間は30分~1時間程度で入院期間は3日間程度です。

単純子宮全摘術

子宮の温存希望がない場合や子宮筋腫を合併している場合、高齢で病巣が子宮頸管内にある場合に選択されます。方法:下腹部正中切開を行い、子宮を摘出する手術です。手術時間は2~3時間程度で入院期間は10日間程度です。

子宮体癌前癌病変(子宮内膜増殖症)~子宮体癌Ia期まで
挙児希望の有無、外来での子宮内膜組織検査の結果を考慮して手術方法を決定します。

子宮内膜全面掻破術

子宮内膜が異常に肥厚している場合に、外来での子宮内膜組織検査が疼痛で施行できない場合や十分な検査が施行できない場合、確定診断と治療を兼ねて行います。術後病理診断の結果、追加治療が必要となる場合があります。方法:砕石位(内診のときの体勢)で行う腟式の手術で開腹はしません。全身麻酔を行い、子宮頸管内を拡張して、子宮腔内に器具を挿入し、子宮内膜を全周性に掻破します。手術時間は30分ほどで入院期間は1-2日ほどです。

単純子宮全摘術+両側附属器切除術

子宮の温存希望がなく、子宮内膜異型増殖症以上の病変がある場合に選択されます。子宮体癌はエストロゲンという女性ホルモンに長期間曝露されることが原因で発生していることが多く(8割程度)、両側附属器切除術(両側の卵巣卵管)を同時に切除するのが一般的です。
方法:下腹部正中切開を行い、子宮を摘出する手術です。両側の卵巣卵管も同時に切除します。手術時間は2~3時間程度で入院期間は10日間程度です。

手術実施件数

子宮頚部前癌病変及び子宮頸癌

  2014年 2015年 2016年 2017年 2018年
円錐切除術 2 0 2 3 0
単純子宮全摘術 0 0 3 1 2

子宮体部前癌病変及び子宮体癌

  2014年 2015年 2016年 2017年 2018年
子宮内膜掻破術 2 0 2 2 2
単純子宮全摘術 0 1 2 1 0

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